仲裁申请书15篇（实用）
在这个高速发展的时代，申请书与我们的关系越来越密切，申请书是承载我们愿望和请求的专用书信。但是你知道怎样才能写的好吗？以下是小编为大家整理的仲裁申请书，希望能够帮助到大家。
仲裁申请书1
申请人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)
被申请人：姓名、性别、出生年月、民族、文化程度、工作单位、职业、住址。(被申请人如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、单位地址)
请求事项：(写明申请_____所要达到的目的)
事实和理由：(写明申请_____或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址。特别要注意写明申请_____所依据的._____协议)
此致
______________委员会
申请人：(签名或盖章)
_________年_________月_________日
仲裁申请书2
申请人：__，女，__年3月14日出生，汉族，住址：
被申请人：____市场管理有限公司
住址：海口市琼山区府城镇中山南路水果市场二楼
法定代表人：__
申请事项：
1、请求确认自_____年9月15日至_____年5月18日期间申请人与被申请人之间存在劳动关系;
2、被申请人依法为申请人补缴自_____年9月15日至_____年5月18日期间的养老、医疗、失业、工伤及生育保险五项保险，具体数额由社会保险征稽部门确定;
3、请求被申请人依法向申请人支付自_____年9月15日至_____年3月13日期间加班工资人民币111384元;
4、请求被申请人依法向申请人支付未订立书面劳动合同11个月的双倍工资差额人民币23045元;
5、请求被申请人依法向申请人支付违约解除劳动合同的赔偿金人民币54470元。
事实与理由：
申请人于_____年9月15日经人介绍，入职被申请人处工作，工种为环卫工。在职期间，申请人每天均严格遵守被申请人的各项规章制度，工作尽心尽责，按时上午7：00—11：00、下午16：00—___：00上下班。在水果市场交易旺季，为了完成当日工作任务，每天均不得不工作至___:00后才可下班;从来没有节假日，也没有休息日，这样的工作状态一直持续至_____年3月12日。
_____年3月12日下午，被申请人突然口头通知申请人“水果市场内的路面正在整修，用不了那么多人，你明天暂时不要来上班了，两个月后等路面整修完毕后再回来上班”。一个月后的_____年4月27日，申请人询问被申请人法定代表人邱天灼何时能回来上班，他讲“路面还未修好，暂时还不能上班”。之后，见到工友的工作量多时，申请人就主动与他(她)们一起参加劳动。至_____年5月18日，因为路面已经修好，申请人再次询问被申请人何时能上班，得到的答案却是“路搞好了，不用人了”!至此，申请人被被申请人强行辞退。
自_____年9月15日至_____年5月18日，申请人在为被申请人兢兢业业工作的这些年里，被申请人即没有与申请人签订书面劳动合同，也从未给申请人购买过任何种类的'社会保险，更没有向申请人支付加班工资。申请人为此曾多次向被申请人主张合法权益，要求被申请人为申请人交纳社会保险费及加班工资，但是均未果。
综上，鉴于被申请人的行为严重违反了《中华人民共和国劳动法》及《中华人民共和国劳动合同法》的相关规定，迫于无奈，申请人为维护自己的合法权益不受侵犯，决定依法向贵委提起劳动仲裁，恳求贵委依法支持申请人的全部仲裁请求。
此致
___劳动人事争议仲裁委员会
申请人：_____________
_________年________月________日
仲裁申请书3
申请人：xxx
被申请人：xxx
法定代表人：xxx
案由：工伤待遇争议
劳动仲裁请求事项：
1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人x级伤残赔偿金x元；
2、请求裁决被申请人支付申请人一次性xxx级伤残补助金xx元；
3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费xx元；
4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金x元；
5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金xx元；
6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费xx元；
7、请求裁决被申请人支付申请人护理费x元；
8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费xx元；
9、请求裁决被申请人支付申请人本人第x瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计xx元；
10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费xx元；
11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。 事实与理由：
xx年xx月x日xx分左右，员工x在x工作时，不慎xxxx当天送入xx医院进行救治，xxx年xx月xx日办理了，共住院x天。出院诊断为：xxx。xx年xx月x日xx人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。xxx年xx月xx日xx劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别xx。
由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议，为维护申请人的正当权益特向x劳动仲裁委员会提出申请,请求支持申请人的请求支持申请人的'请求。
此致
xx劳动争议仲裁委员会
申请人（签名）：xxx
xx年xx月xx日
仲裁申请书4
申请人：xxx，男，住xx号
身份证号码xxxxxxxxxx，联系电话。
被申请人：xxxxxx有限公司
车身厂住所地：
法定代表人：xxx
负责人：xxx电话：822xxxxx
被申请人：xxx有限公司，住所地
法定代表人：xxx电话：xxxxxxxxxx
申请仲裁事项：
1、请求仲裁委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金5xx0元。
2、请求仲裁委员会依法裁决被申请人补缴申请人XX年年——20xx年社会保险金。
3、请求两被申请人支付加班费元。
事实及理由：
申请人于XX年年2月被十堰xxxx劳务公司派遣到xxxxxx车身厂工作，20xx年5月25日用工单位以“效益不好、40岁以上人员全部辞退”为由、将申请人违法辞退。二被申请人的'行为严重违反了《劳动合同法》的规定，未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的合法权益，请贵仲裁委员会依法裁决。
此致
敬礼！
xx劳动仲裁委员会
XXX
20xx年XX月XX日
仲裁申请书5
申请人：___，女，__年__月__日出生，汉族，现住_______，联系电话：_____
被申请人：______限责任公司
住所地：_____
法定代表人：____董事长联系电话：_____
仲裁请求
1、依法裁决解除申请人与被申请人事实上的劳动关系。
2、依法裁决被申请人向申请人支付经济补偿金16200元（9个月×1800元/月）。
3、依法裁决被申请人在没签书面合同期间向申请人支付双倍工资14400元（8个月×1800元/月）
4、依法裁决被申请人为申请人补缴从20__年至仲裁期间的养老保险、医疗保险、失业保险等社会保险。
事实与理由
申请人从20__年4月起开始在被申请人处上班，从事车工工作，双方一直未签订书面的合同书。截止到20__年1月1日起，被申请人才与申请人签订了为期三年的书面的劳动合同。截止到20__年底单位因经营不善，通知部分人员放假，随时等候消息继续上班。20__年1月份，被申请人通知我去单位上班，我在单位工作了7个月。后20__年7月份，单位又通知我回家休息，等单位通知后再来上班。
但截至到目前为止，单位仍未通知申请人继续上班。另外申请人在20__年5月拿到了养老保险手册，手册上表明单位从20__年起就一直未给申请人缴纳过保险费用。申请人认为，被申请人从20__年7月份起就一直没有提供给申请人上班的'工作条件，且长期没有给申请人缴纳过社会保险。因此申请人特向贵委提出申请，要求解除与被申请人之间的劳动关系，请求贵委责令被申请人向申请人支付经济补偿金、，维护申请人的合法权益。
此致
__市劳动仲裁委员会
申请人：
20__年10月30日
仲裁申请书6
申请人：_________公司
注册号：___________________________
住所：上海市XX
法定代表人：_________
电话：021—_________手机：_________
被申请人：_________
注册号：_________
住所：北京_________发_________路_________号_________中心_________层_________室
法定代表人：_________
电话：010—_________
手机：_________
请求事项：
1、被申请人应向申请人支付所欠货款贰拾叁万陆仟捌佰伍拾（￥_________）元整元（人民币，下同）；
2、被申请人应按照双方合同的规定支付逾期付款违约金叁拾陆万叁仟壹佰柒拾元（￥_________）整；
3、_____费用由被申请人承担。
事实和理由：
_________年10月13日，申请人与被申请人及C公司（以下简称“XXX”）三方共同签署了第C—C号《C市C股份有限公司交C系统购销合同》（以下简称“《购销合同》”），该合同的主要内容为被申请人D的产品并销售给最终用户（F）使用，申请人作为C的代理商负责签约及收款并提供服务（贸易结算单位）。该合同已于_________年12月完成项目全部工作，且系统已经过最终用户（F）的验收，同时被申请人已经于_________年底收到最终用户100%的合同款。
根据合同约定，申请人已按照被申请人的要求在付款前为被申请人提供了100%合同金额增值税专用发票，被申请人应在_________年12月31日前向申请人完成全部合同剩余款项贰拾叁万陆仟捌佰伍拾（￥236，850）元的支付。但被申请人的最后一笔合同款（￥_________）一直未履行支付。
申请人已经先后于_________年7月29日及_________年12月6日给被申请人发过正式的催款传真（详见附件【 _________】：C—00D合同账款对账函—DDD），但被申请人未能给出任何回复信息。期间申请从也曾多次以电话形式催款，但被申请人态度不好，也没有还款的意愿。申请人希望能尽快追索该合同款，同时也希望被申请人能按照合同中违约责任的条款支付该笔拖欠合同款相应的`违约金。
为使申请人与被申请人之间的争议得到公正的解决，确保申请人的合法利益，特依据申请人与被申请人之间订立的《购销合同》中的_____条款，向_____机构提出_____申请，请依法_____。
证据和证据来源：
1、《购销合同书》，由争议方共同订立；
2、申请人与被申请人的货款支付凭证及发票，由申请人提供；
3、申请人发给被申请人的催款传真，由申请人提供。
此致
北京_____委员会
申请人：（章）_________
_________年_________月_________日
仲裁申请书7
申请人：北京××××家具有限公司。
地址：北京市××县××乡。
法定代表人：李××职务：董事长
委托代理人：刘××，××律师事务所律师。
被申请人：××国××××家具中国制作销售中心。
地址：北京市××区××路78号。
法定代表人：郑××职务：总经理
案由：购销合同纠纷。
仲裁请求：
1.被申请人返还申请人贷款60万美元;
2.被申请人承担仲裁全部费用。
事实和理由：
1992年7月，申请人与被申请人订立家具生产机械设备购销合同，约定被申请人于1992年12月31日前供给申请人该国产木制家具生产设备一套，申请人分别于同年7月31日之前和收到设备之日支付被申请人该套设备款的60%和40%，共计130万美元。此后，双方各自分别履行了上述约定。
1993年1月，申请人在对上述设备安装调试时得知，该套生产设备的国际公平市场价格只有30余万美元，远远低于被申请人在订立合同时的报价，遂委托北京进出口商品检验局对该套生产设备进行价值鉴定，鉴定结果表明，该套生产设备属于全新状态时的公平市场鉴定总会额为31.7万美元。被申请人在为申请人购买这套生产设备时索取的货款明显高于其实际价值。
为公平解决这套设备的款额问题，减少申请人经济损失，申请人多次以友好的态度与被申请人协商，希望在确保被申请人合法利润的前提下由被申请人退回多付的部分货款，但被申请人以“合同已经履行完毕”、“设备价款系双方约定的”为由予以拒绝。
为使申请人与被申请人之间的.争议得到公正的解决，确保申请人的合法利益，特依据申请人与被申请人之间订立的仲裁协议向仲裁机构提出仲裁申请，请依法仲裁。
证据和证据来源：
1.购销合同书，由争议双方共同订立;
2.生产设备明细表，被申请人提供，申请人核查签收;
3.生产设备付款单据，被申请人给付;
4.鉴定证书，北京进出口商品检验局提供。
此致
北京××××家具有限公司
1993年6月21日
仲裁申请书8
申请人：
被申请人：
申请事项：
一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计xx元人民币。
二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计xx元
三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计元（20xx年1月至今）
事实与理由：
申请人于20xx年3月8日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。
申请人认为，根据劳动合同法及相关法律规定，用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险，而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险，此行为已违反了法律的规定，为维护申请人的合法利益，申请人曾多次要求其交纳保险，但被申请人却拒绝交纳，致使申请人的'保险费用产生了高额的滞纳金，同时，根据劳动合同法的规定，未签定劳动合同的，用人单位应向劳动者支付双倍的工资。为维护申请人的合法利益，现申请劳动争议仲裁，请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。
申请人：
20xx年xx月xx日
仲裁申请书9
申请人：xxx，男，汉族，xxxx年5月18日出生
住址：xxx，身份证号：xxx，代理人：郭xx，北京市xx律师事务所，律师，联系电话：xxxxxxxxxxx
被申请人：北京xxx科技有限公司
法定代表人：xxx
联系电话：xxx
联系地址：xxx
仲裁请求：
1、请求撤销被申请人于xxx年8月25日作出的的《解除劳动合同通知书》并继续履行劳动合同;
2、请求裁决被申请人补发从xxx年8月25日起至裁决生效之日止的工资(按3.5万元/月计算)和经济补偿金(按照工资的25%计算);
3、请求裁决被申请人支付从xxx年1月至xxx年2月期间未签订书面劳动合同应支付的双倍工资计38.5万元(按3.5万元/月计算，共11个月工资)。
事实与理由：
被申请人于xxx年与申请人建立劳动关系，但在建立劳动关系后直至xxx年2月6日，被申请人未能按照《中华人民共和国劳动合同法》(以下简称“劳动合同法”)的规定与申请人签订书面的劳动合同。根据劳动合同法第八十二条的`规定，用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍的工资，申请人在被申请人的平均工资为3.5万元，故被申请人应当为此另行支付38.5万元的二倍工资。
xxxx年8月25日，被申请人在没有任何证据的情况下以申请人违反被申请人劳动人事手册第条和劳动合同法第39条第2款规定，非法解除与申请人的劳动关系，并从xxx年8月25日起，被申请人停止支付申请人的工资，根据相关法规，被申请人支付违法解除劳动关系期间的工资并承担工资总额25%的经济补偿金责任。
为维护劳动者的合法权益，特申请劳动仲裁，依法支持支持申请人的请求。
申请人(签字)：xxx
日期：
仲裁申请书10
申（被）请人
姓名：________，性别：________，国籍：________，民族：________
身份证号码：________
出生日期：_____年_____月_____日
工作单位：上海__________餐饮管理有限公司
住址：上海市_____路_____号_____室
电话邮编：____________
被（申）请人
单位名称：__________电器（上海）有限公司
单位性质：外商投资企业
代表人姓名：__________性别：____________，职务：法定代表人
单位注册登记地：上海市_____区_____路_____号
电话邮编：____________
请求事项：
1、要求被申请人办理退工手续；
2、要求被申请人支付____________年春节三天的加班工资900元；
3、要求被申请人支付二个月工资的经济补偿金4000元；
事实和理由：
申请人_____于_____年_____月_____日经招聘进入被申请人__________电器（上海）有限公司工作，双方签订了期限自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止的劳动合同，约定申请人在被申请人处担任出纳，每月工资____________元，当月工资于下月5日发放。被申请人为申请人办理了招工录用手续。工作期间，申请人任劳任怨，有时根据被申请人的`安排加班加点，但被申请人从未按照法律规定足额支付申请人加班工资。_____年_____月_____日，被申请人向申请人发出提前解除劳动合同通知书。该通知书上写明，申被双方的劳动关系于_____年_____月_____日解除，被申请人将支付申请人工资至_____年_____月_____日。申请人在被申请人处工作至_____年_____月_____日，但被申请人至今未办理退工手续，也未支付经济补偿金。
申请人认为，根据《上海市单位招工、退工管理办法》的规定，用人单位与全工时制职工终止或解除劳动关系后，应在7日内办妥退工登记备案手续。现申被双方劳动关系已于_____年_____月_____日解除，故要求被申请人办理退工手续。根据《劳动法》相关规定，用人单位安排劳动者法定休假日工作的，支付不低于工资的百分之三百的工资报酬。现被申请人未按照法律规定足额支付申请人加班工资，故要求被申请人补足申请人____________年春节期间的加班工资。根据《上海市劳动合同条例》，用人单位与劳动者解除劳动关系的，应当根据劳动者在本单位工作年限，每满一年给予劳动者本人一个月工资收入的经济补偿。现申请人在被申请人处工作满1年8个月，故要求被申请人按____________元/月支付申请人二个月工资的经济补偿金。
综上，申请人向贵会提出申请，要求依法保护劳动者的合法权益。
申请人确认以下为文书送达地址：
申请人名称：_____，被申请人名称：__________电器（上海）有限公司
文书送达地址：上海市_____路_____号_____室，文书送达地址：上海市_____区_____路_____号_____室
邮政编码：____________邮政编码：____________
__________劳动争议仲裁委员会
申请人：_____（签名或盖章）
_____年_____月_____日
仲裁申请书11
申请人：x，男，汉族，x年月日出生，
住址：x市x区x路x号。联系电话：xx。
被申请人：有限公司，住所地：市区x路x号。电话：x。
法定代表人：x职务：x
请求事项：
一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金x元（月平均工资x元x2）。
二、裁决被诉人向申请人支付x年月至x年月加班费共x元，其中：1、延时工作时间加班费x元及经济补偿金x元；2、休息日加班费元及经济补偿金x元；。
以上合计：x元。
事实与理由：
（可简单阐述一下签订劳动合同的时间，具体的.职务，加班的事实以及计算方式等。）
综上所述，被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定，我于x年月日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。
此致
x市劳动争议仲裁委员会
申请人：x（签名）
x年月日
仲裁申请书12
申请人：xx，女，汉族，19xx年xx月xx日生，住xx省xx
被申请人一：xx省xx公司住所地：xx省xx电话：xx—xx，xx
法定代表人：xx
被申请人二：xx有限公司住所地：xx市xx
法定代表人：xx
申请事项：
1、裁决二被申请人支付申请人20xx年xx月工资2500元。
2、裁决二被申请人支付20xx年xx月至xx月未足额发放的工资xx元。
3、裁决二被申请人支付20xx年xx月xx日至xx月xx日的双倍工资9000元。
4、裁决二被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金8000元。
5、裁决二被申请人补缴20xx年xx月至20xx年xx月的社会养老保险1350元及补缴20xx年xx月至20xx年xx月未足额缴纳的社会养老保险3760元。
6、裁决二被申请人支付加班费17400元。
7、裁决二被申请人支付未提前通知解除劳动合同的'补偿金4300元。
事实与理由：
20xx年xx月xx日被申请人一将申请人派遣到被申请人二处，从事xx工作，经申请人多次要求，被申请人才于20xx年xx月xx日签订劳动合同。申请人在被申请人二处，平时工作尽心尽责，每天及时的完成工作任务。20xx年xx月xx日，被申请人二无故解除用工关系，也没有结清20xx年xx月份的工资，平时加班工资也未发放。
申请人认为，二被申请人的行为已严重损害了申请人的合法权益。现提出仲裁申请，望仲裁委查清事实，支持申请人的请求。
此致
敬礼！
申请人：x
20xx年xx月xx日
仲裁申请书13
申请人：
被申请人：
申请事项：
一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计18000元人民币。
二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计xxxx0元
三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元（xxxx年1月至今）
事实与理由：
申请人于xxxx年3月8日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。
申请人认为，根据劳动合同法及相关法律规定，用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险，而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险，此行为已违反了法律的规定，为维护申请人的合法利益，申请人曾多次要求其交纳保险，但被申请人却拒绝交纳，致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金，同时，根据劳动合同法的规定，未签定劳动合同的.，用人单位应向劳动者支付双倍的工资。为维护申请人的合法利益，现申请劳动争议仲裁，请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。
申请人：
20xx年xx月xx日
仲裁申请书14
申请人：xx，性别xx，xx年xx月xx日出生，住址：xx，身份证号码：xx。 代理人：xx
被申请人：xx公司，住所地：xx，电话：xx
联系人：xx，联系电话：xx
法定代表人：xx，职务：xx
申请事项：
一、请求裁决被申请人向申请人支付因未签订劳动合同的双倍工资元（自年月至年月止）。
二、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的经济补偿金元。
三、请求裁决被申请人支付加班工资共计元。
四、请求裁决被申请人为申请人补缴自年月至年月的.社会保险。
事实与理由：
综上，被申请人已严重违反《劳动法》《合同法》等相关规定，为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》之规定，特依法提起劳动仲裁，请予支持！
此致
劳动人事争议仲裁委员会
申请人：
xx年xx月xx日
仲裁申请书15
申请人：_____，男，汉族，_____年_____月_____日出生，现住_____市_____区_____路_____号。联系电话：__________。
被申请人：_____有限公司，住所地：_____市_____区_____路_____号。电话：_____。
法定代表人：_____ ，职务：__________。
请求事项：
一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金_____元。
二、裁决被诉人向申请人支付_____年_____月至_____年_____月加班费共_____元，其中：
1、延时工作时间加班费__________元及__________的经济补偿金__________元；
2、休息日加班费__________及_____的经济补偿金__________元。
以上二项合计：__________元。
三、事实与理由：
申请人于__________年_____月进入被诉人单位工作，任司机一职至今。__________年______月______日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，约定申请人正常工作时间月工资为_____元，每日工作_____小时、每周工作_____天。但事实上，被申请人要求我除每周正常工作_____天处，星期六、日还要求我随时出车，平均每月_____日_____天以上（公司出车均有打卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供我的__________年_____月至_____年_____月间的考勤记录）。
另外，休息日也是随时出车加班，我早上_____时_____分出车接送公司员工上班，直到_____时_____分接公司员工下班，送完员工需要到___时，除去中午吃饭和休息时间___个小时、平均每日延长工作___个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。从被申请人发给我的工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资 _____元（_____年_____月_____日双方协商将我的合同工资变更为_____元）为基数计算，_____年月至________年_____月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费 __________元。未付、拖欠我休息日工作时间加班费__________元未付。
为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第______条第___项和______条第___项的规定，我于_____年_____月_____日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的.加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。
申请人：_____
___年___月___日
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